Svensk lovforslag om å senke alderen for kjønnsskifte uten foreldres samtykke – vårt standpunkt

Svar på remiss om Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen Ds 2018:11

 

I rubricerad departementspromemoria föreslås en ny lag om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, samt ändringar i bl.a. steriliseringslagen och patientdatalagen.

Promemorian har gått ut på remiss till ett antal berörda institutioner och organisationer. Som närstående till unga transpersoner med sent debuterad könsdysfori önskar vi också bidra med våra synpunkter på förslagen.

Sammanfattning

Formuleringen om de allmänna förutsättningarna för att få göra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen (avsnitt 4.3) behöver kompletteras med en mening om att I de fall upplevelsen (av att kroppen inte överensstämmer med könsidentiteten) uppkommit under puberteten ska könskorrigerande behandling dock normalt inte kunna inledas före 25 års ålder.

Huvudmotivet är att försiktigheten bör vara extra stor vid irreversibel behandling av unga personer, eftersom vi vet att hjärnans beslutsfattande delar inte är fullt mogna förrän i 25-årsåldern. Vetenskaplig evidens saknas för effektiviteten av och långsiktiga hälsoeffekter av könskirurgi. Den beprövade erfarenhet som man inom transvården lutar sig mot, är utarbetad i en helt annan patientgrupp (vuxna män) än den som numera är huvuddelen av patientgruppen, dvs unga kvinnor, varav många med sent debuterad könsdysfori.

Den kraftiga ökningen av antalet unga (framförallt kvinnor) med könsdysfori sammanfaller med explosionen av internetbaserad information som många unga har som huvudsaklig kunskapskälla. Det går inte att utesluta att könsdysfori kan ”smitta” på samma vis som anorexi och andra självskadebeteenden.

 

Bakgrund

Vi är ett nätverk av anhöriga och nära familjevänner till unga personer som kommit ut som transsexuella. Vi betraktar oss som toleranta och öppensinnade, och bejakar att alla ska få älska vem de vill och leva i enlighet med den identitet man upplever. De flesta av oss välkomnar den lag som föreslås göra det enklare att byta juridiskt kön, och att det inte längre ska krävas sterilisering för att uppnå detta.

Det är en stor vinst att samhället har gått från fördömande av homosexualitet och transsexualism till tolerans och bekräftande bemötande. Däremot är vi allvarligt oroade över att bejakandet ska gå så långt att man inte alls ifrågasätter framförallt unga, emotionellt omogna personers plötsligt uppkomna uppfattning om sig själva. Det är självklart tragiskt att bli nekad den behandling man behöver, men det är en veritabel katastrof att ha fått en irreversibel behandling som man senare kommer fram till var helt fel. Denna risk måste tas på allvar.

Den psykiska hälsan

Vi vet att personer med könsdysfori mår psykiskt sämre än människor i allmänhet, och att vi ska försöka mildra det psykiska lidandet hos denna grupp är självklart. Det är däremot osäkert om könskonträra hormoner och/eller kirurgiskt könsbyte faktiskt gör livet bättre för de som först under puberteten fått problem med sin könstillhörighet. Det finns helt enkelt inte tillräckligt bra forskning på hur dessa personer mår efter de har genomgått medicinskt och/eller kirurgiskt könsbyte, jämfört med personer som valt att inte göra det. Socialstyrelsen konstaterar i båda sina nationella kunskapsstöd från 2015[1] att det vetenskapliga underlaget för de flesta av rekommendationerna i kunskapsstödet är av låg eller mycket låg kvalitet.

En vanlig anledning som anges för både hormonell och kirurgisk behandling är den ökade suicidrisken hos personer med könsdysfori. Även här är det vetenskapliga stödet dåligt. I en nyligen utkommen studie[2] har den italienska forskaren R D’Angelo granskat alla uppföljande studier från 2005 och framåt som beskriver psykosociala effekter av kirurgiskt könsbyte. D’Angelo menar att de studier som rapporterar positiva resultat är av dålig kvalitet, bland annat på grund av den låga svarsfrekvensen, och de mer robusta studierna visar att behandlingen kan ge dåligt psykisk mående och i värsta fall leda till självmord. Han undrar därför (vår översättning): ”Håller psykiatrin på att upprepa historiska misstag genom att okritiskt förespråka fysisk behandling som potentiellt kan göra skada? Tar vi tillräcklig hänsyn till denna risk, och om vi inte gör det, vad blir konsekvenserna?

I en självrapporterad enkät[3] bland drygt 200 personer som ångrat sin könskorrigering, s.k.”detransitioners”, framkommer att de flesta har tagit ungefär fyra år på sig att komma fram till att de faktiskt inte var transsexuella som de trodde. Tre av fyra uppger att de mår bättre efter att ha stoppat förändringen än före den, en av tio att dysforin är helt borta. 60% uppger att de hittade andra sätt att hantera sina problem.

Det går att ifrågasätta också vilket vetenskapligt stöd som finns för att könsbekräftande kirurgi leder till ökat välmående hos patienterna. Engelska The Guardian bad 2004 University of Birminghams Professional Statistical Center, ARIF, att sammanställa 100 studier av effekten av könsrestaureringar. Studien kom fram till att det vetenskapliga stödet för att könskorrigering ger det förväntade psykologiska resultatet är svagt, bland annat av metodologiska skäl. Kritiken går bland annat ut på att frågeformulär skickats ut för tidigt och att svarsfrekvensen ofta varit så låg som 20%–40%.

Flera vetenskapliga studier har indikerat en överrepresentation av symptom som tyder på autismspektrumtillstånd (AST) bland personer med könsdysfori. I en ny holländsk studie[4] har man därför tittat på barn, tonåringar och vuxna med AST, som rapporterat en önskan om att vara det andra könet Signifikant fler tonåringar (6,5%) och vuxna (11.4%) rapporterade en känsla av att ha fel kön jämför med kontrollgrupper utan AST (3-5%). Bland tonåringar var det flickorna som i högre grad (dubbelt så många) rapporterade känslor av könsdysfori.

Denna studie visar hur olika psykiatriska diagnoser går in i varandra. Det är därför riskfyllt att låta barn och ungdomar genomgå könskorrigering på grund av ett psykiskt dåligt mående som kan ha sin grund i flera olika diagnoser. Dessutom visar den också att det är flickor som drabbas av känslan könsdysfori i gruppen där AST är huvuddiagnos.

Risken att ångra sig

Risken för att ångra sig är enligt departementspromemorian låg, och har sjunkit under den period man mätt (1960–2010). Vi kan dock konstatera att mätningen slutar 2010, dvs innan den explosionsartade ökningen av unga kvinnor som ansöker om behandling inleddes. Vi kan också se att det de facto finns ett stort antal personer som ångrat sin könskorrigering, s.k. ”detransitioners”. Även här kan den som vill lätt hitta många vittnesmål på nätet, och de är så många att de till och med har bildat en särskild community på nätet.

Om det är som vi befarar, nämligen att det är ”smitta” via Internet som till stor del kan förklara den stora ökningen av könsdysfori bland unga kvinnor, finns det anledning att tro att andelen personer som efter några år inte längre upplever sig vara i fel kön kommer att vara väsentligt större än två procent. Ingen kan önska sig ett läge där vi om fem–tio år undrar hur sjukvården utan invändningar kunde genomföra så många irreversibla behandlingar av unga, psykiskt sköra personer. Puberteten är, och kommer alltid att vara, en period av sökande och tester för att hitta den egna identiteten. Om så bara en enda ung individ har genomgått irreversibel könskorrigering och sedan ångrar sig är det en katastrof.

Det är självklart viktigt att den som i mogen ålder kommit fram till att kroppen har fel kön bemöts med respekt och får den könskorrigerande behandling den önskar. Detsamma bör gälla personer som ända sedan tidig barndom varit tydliga i sin alternativa könsuppfattning, och där vårdnadshavarna inte har några invändningar. Här får risken för att någon ska ångra behandlingen betraktas som just så liten som departementspromemorian hävdar.

Hjärnans mognad

Som departementspromemorian konstaterar så var just risken för att ångra sig orsaken till att en åldersgräns om 25 år infördes i steriliseringslagen 1975. Motivet var att det är först vid den åldern som tillräcklig emotionell och sexuell mognad för att kunna besluta om sterilisering hade uppstått.

Senare tids hjärnforskning har på intet vis kommit fram till att denna mognad numera inträffar tidigare. Snarare är det tvärtom. Vi vet idag med stor säkerhet[5] att den mänskliga hjärnan inte är fullt utvecklad förrän i 25-årsåldern, och att frontalloben, där resonemang, planering och riskbedömning sker, utvecklas sist. Förmågor som framtidsplanering, överblick, att sålla intryck och bedöma risker är helt enkelt inte utvecklade hos tonåringar och unga vuxna. Det är en av förklaringarna till att barn och tonåringar kan ta stora risker.

I USA har en del psykiatriker börjat urskilja en särskild form av snabbt utvecklad könsdysfori, som skiljer sig från könsdysfori som debuterar före puberteten. De definiera dessa unga könsdysforiker som en egen grupp, och talar om Rapid Onset Gender Dysphoria (ROGD)[6] [7]. Vad som kännetecknar denna grupp är just isolering och överdriven användning av sociala medier. Dessa ungdomar utvecklar ångest, depression och ätstörningar, och kommer sedan ut som transsexuella.

Det är svårt att se varför dagens 18-åringar skulle vara mer mogna att fatta livsavgörande beslut än de var för 50 år sedan. Snarare talar ökande psykisk ohälsa för unga, i kombination med ett utbrett informationsflöde på Internet, att fler skulle söka och hitta en spännande förklaring till sin psykiska ohälsa i könsdysfori, utan att det självklart måste vara så.

Ökningen av könsdysfori

I hela västvärlden har de som söker vård för könsdysfori ökat lavinartat under de senaste fem åren, och andelen flickor ännu mer. Siffror som citeras i departementspromemorian innebär att antalet årliga remisser för könsdysfori till Astrid Lindgrens Barnsjukhus har tiodubblats mellan 2011 och 2016. I den för närvarande största kohortstudien som pågår i världen, visade det sig att antalet personer som söker könsbekräftande vård har ökat sedan 2006 och sammansättningen av patientgruppen har ändrats. Tidigare var det nästan dubbelt så många män som ville byta kön och nu är det lika många män som kvinnor som söker vård. Dessutom är kvinnorna yngre[8]. Denna bild återspeglas i hela västvärlden och det finns ingen entydig förklaring till fenomenet, även om social spridning av många experter inom området tros vara en del av förklaringen[9]. Det betyder att det finns en risk för att ungdomar, där inte könsdysforin är det grundläggande problemet, felaktigt kommer att behandlas för könsdysfori.

Barn och ungdomar lever idag under ett enormt inflytande från källor på internet. Det är här de spenderar mycket av fritiden, och det är här de hämtar huvuddelen av sin information och världsuppfattning. Det gäller också – eller kanske särskilt – känsliga ämnen som sexualitet och könsidentitet.

Vi som är uppväxta med böcker och tidningar att läsa i när det var svårt att fråga vuxenvärlden, har nog svårt att förstå med vilken lättnad unga idag söker sin information på Internet. För den som letar efter svar på varför man mår dåligt eller känner sig annorlunda, finns en uppsjö av svar att botanisera bland. Den som söker på ”gender” eller ”gender transition” på Youtube får sig snabbt tusentals filmer till livs med vittnesmål om hur bra dessa personer numera mår, och transitioners på Instagram har hundratals följare. Det framstår som rimligt att åtminstone en del av ökningen av antalet ungdomar som vill förändra kön beror på inflytande från olika källor på Internet. Det är inte olikt den spridning av självskadebeteende och anorexi som också florerar på nätet.

Ökad information och tillgänglighet till vård för transpersoner är i grunden positivt. Vi måste dock vara medvetna om att det också finns en risk att det förutom ”äkta” transpersoner också kan finnas unga personer som hittar och lockas av en lösning på sina problem som inte är rätt i längden.

Förslag

Med utgångspunkt i ovanstående resonemang föreslår vi ett tillägg i det förslag till lagtext som departementspromemorian lägger fram i avsnitt 4.3. om allmänna förutsättningar för att få göra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen (understruket):

 

Allmänna förutsättningar för att få göra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen

Förslag: Kirurgiska ingrepp som avses i 1 § lagen om vissa kirurgiska

ingrepp i könsorganen får göras på den som har fyllt 18 år

om personen upplever att kroppen inte överensstämmer med

könsidentiteten och personen måste antas komma att leva i
samma könsidentitet även i framtiden. I de fall upplevelsen uppkommit
plötsligt under puberteten ska könskorrigerande behandling dock
normalt inte kunna inledas före 25 års ålder.

 

 

Stockholm den 19 juni 2018

 

 

 

Referenser:

Baily and Blanchard, , Gender dysphoria is not one thing, 4thWaveNow 2017 Dec 7

D’Angelo. Psychiatry’s ethical involvement in gender-affirming care. Australas Psychiatry. 2018 May 1.

Johnson, Blum, Giedd: Adolescent Maturity and the Brain: The Promise and Pitfalls of Neuroscience Research in Adolescent Health Policy. J Adolesc Health 2010 June 27

Littman, Lisa L: Rapid Onset of Gender Dysphoria in Adolescents and Young Adults: a Descriptive Study. J Adolesc Health 2017 Feb

Marchiano L. Outbreak: On Transgender Teens and Psychic Epidemics. Psychological Perspectives, p 345-366, 06 Oct 2017

Quinn et al. Cohort profile: Study of Transition, Outcomes and Gender (STRONG) to assess health status of transgender people. BMJ Open. 2017 Dec 27.

Ristori och Stensmaa. Gender dysphoria in childhood. International Review of Psychiatry, Volume 28, 2016.

van de Miesen et al. Prevalence of the Wish to be of the Opposite Gender in Adolescents and Adults with Autism Spectrum Disorder. Arch Sex Behav. 2018 May 7.

 

[1] God vård av vuxna med könsdysfori, s 22 och God vård av barn och ungdomar med könsdysfori, s 15

[2] D’Angelo. Psychiatry’s ethical involvement in gender-affirming care. Australas Psychiatry. 2018 May 1

[3] http://guideonragingstars.tumblr.com/post/149877706175/female-detransition-and-reidentification-survey

[4] van de Miesen et al. Prevalence of the Wish to be of the Opposite Gender in Adolescents and Adults with Autism Spectrum Disorder. Arch Sex Behav. 2018 May 7.

[5] Johnson, Blum, Giedd: Adolescent Maturity and the Brain: The Promise and Pitfalls of Neuroscience Research in Adolescent Health Policy. J Adolesc Health 2010 June 27

[6] Littman, Lisa L: Rapid Onset of Gender Dysphoria in Adolescents and Young Adults: a Descriptive Study. J Adolesc Health 2017 Feb

[7] Baily and Blanchard, Gender dysphoria is not one thing, 4thWaveNow 2017 Dec 7

[8] Quinn et al. Cohort profile: Study of Transition, Outcomes and Gender (STRONG) to assess health status of transgender people. BMJ Open. 2017 Dec 27

[9] Marchiano L. Outbreak: On Transgender Teens and Psychic Epidemics. Psychological Perspectives, p 345-366, 06 Oct 2017

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s

Lag nettstedet ditt med WordPress.com
Sett i gang
%d bloggere like this:
search previous next tag category expand menu location phone mail time cart zoom edit close